Исследование эффективности, безопасности и переносимости сочетанного применения препаратов глюкозамина сульфата («артракам») и хондроитина сульфата («артрадол») у пациентов с остеоартрозом коленных суставов

Реферат

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности сочетанного применения препаратов «Артрадол» (хондроитина сульфат) и «Артракам» (глюкозамина сульфат) у пациентов с остеоартрозом (ОА) коленных суставов.

Материалы и методы
Проведено комплексное обследование 30 пациентов с достоверным диагнозом ОА коленных суставов и выраженным болевым синдромом, средний возраст — (58,7±5,1) года, длительность заболевания — (5,9±2,9) года. В дополнение к получаемой терапии НПВП всем пациентам назначались препараты хондроитина сульфата («Артрадол») внутримышечно и глюкозамина сульфата («Артракам») чередованием через день на 2 мес. Эффективность терапии определялась через 1 и 2 месяца лечения согласно динамике показателей суставного синдрома: интенсивность боли в суставе (ВАШ), окружность сустава, индекс WOMAC, потребность в НПВП, эффективность терапии по мнению пациента и врача.

Результаты и их обсуждение
Через 2 месяца комбинированной терапии препаратами глюкозамина и хондроитина сульфата наблюдалось достоверное (p<0,05) уменьшение боли при движении, болезненности суставов при пальпации, окружности коленного сустава, снижение индекса WOMAC, времени прохождения расстояния в 15 м, потребности в НПВП, купирование локального воспаления в суставах. Эффективность терапии была оценена пациентами и врачами как хорошая и удовлетворительная. Серьезных нежелательных явлений на фоне терапии не зарегистрировано.

Заключение.
Комбинированная терапия препаратами «Артрадол» и «Артракам» является эффективной в лечении ОА коленного сустава.

Ключевые слова: остеоартроз коленных суставов, лечение, глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, Артрадол, Артракам.

Остеоартроз (ОА) представляет собой достаточно гетерогенную группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходами, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, периартикулярных тканей [1].

Эта патология, которой страдает до 20% взрослой популяции земного шара, является самой распространенной среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, приводит к стойкому ухудшению качества жизни пациентов, преждевременной потери трудоспособности и инвалидности [2, 3]. В России, по данным официальной статистики, распространенность ОА за последние годы возросла на 48%, и каждый год впервые выявляется более 600 тыс. случаев заболеваний [2, 3].

Одной из причин инвалидизации пациентов с ОА нередко является выраженный стойкий болевой синдром [2, 4]. Боль в пораженных суставах служит ключевым проявлением ОА, определяющим качество жизни, решающим фактором обращения больных за медицинской помощью, а также влияет на повседневную деятельность и приводит к формированию болевого поведения [5, 6, 7].

В настоящий момент этиология болевого синдрома при ОА считается мультифакториальной с вовлечением как интраартикулярных, так и экстраартикулярных факторов в формирование единой картины боли [2, 4]. В основе патологического процесса лежит не просто процесс деградации хряща, а, скорее, нарушение ремоделирования тканей сустава, которое инициируется и поддерживается рядом провоспалительных медиаторов [8]. К их числу относятся различные типы металлопротеиназ, в частности аггреканазы и коллагеназы [9]. Активация хондроцитов происходит при участии транскрипционного фактора NF-κB [9, 10]. По мере деградации хрящевого матрикса образуются продукты, которые по принципу обратной связи также стимулируют выработку провоспалительных цитокинов, что активирует процессы хронического воспаления и неоангиогенеза в синовиальной оболочке и субхондральной кости [10]. Воспалительный процесс в хряще и других тканях сустава приводит к высвобождению большого количества простаноидов и в конечном итоге — к стойкому болевому синдрому [11].

Терапия ОА в первую очередь направлена на купирование боли и связана с применением анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [12, 13]. Симптоматическое действие НПВП позволяет снизить интенсивность болевого синдрома, однако, обладая негативным влиянием на желудочно-кишечный тракт, они не предотвращают деструктивные изменения хрящевой ткани и субхондральной кости [12, 13]. Рекомендуемый в руководствах парацетамол в низких дозах слабо влияет на купирование болевого синдрома, а повышение доз резко увеличивает риск серьезных осложнений терапии [14].

В то же время рекомендуется назначение лекарств замедленного противовоспалительного и анальгетического действия, направленных на торможение деструктивного процесса в хрящевой ткани и на прогрессирование заболевания (глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат) [13]. Противоспалительное действие глюкозамина сульфата (ГС) и хондроитина сульфата (ХС) связано с подавлением экспрессии ядерного фактора транскрипции NF-κB, провоспалительных цитокинов, матриксных металлопротеаз, оксида азота (NO) и простагландинов [15]. ГС снижает дефицит гликозаминогликанов в организме, является специфическим субстратом и стимулятором синтеза гиалуроновой кислоты и протеогликанов, способствует восстановлению хрящевых поверхностей периферических суставов и суставов позвоночника. Обладает противовоспалительным и анальгезирующим свойствами. Уменьшает боль и потребность в приеме НПВП, угнетает образование супероксидных радикалов и ферментов, повреждающих хрящевую ткань (коллагеназы и фосфолипазы) [15]. ХС является одним из основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани, играет роль в создании высокого осмотического потенциала, дающего плотность и упругость хрящевому матриксу, стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты, ингибирует катаболическую активность хондроцитов, ингибирует синтез протеолитических ферментов и оксида азота. Интерлейкин 1β (ИЛ-1β) препятствует действию цитокинов на протеогликаны, коллаген 2-го типа и синтез простагландина Е, обладает противовоспалительной активностью [16]. Однако ХС в формах для перорального приема имеет биодоступность от 10 до 20%, применение его в инъекционных формах повышает биодоступность и клиническую эффективность. В последние годы накоплен опыт сочетанного применения хондроитина и глюкозамина [13].

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности сочетанного применения препаратов «Артрадол» (хондроитина сульфат) и «Артракам» (глюкозамина сульфат) у пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

Материал и методы.
Проведено комплексное обследование 30 пациентов с ОА коленных суставов и выраженным болевым синдромом в возрасте от 48 до 74 лет, средний возраст — (58,7±5,1) года, из них 27 (90%) женщин и трое (10%) мужчин. У всех больных имел место верифицированный диагноз ОА, гонартроз (критерии Altman R.D., 1995). Длительность заболевания варьировала от 2 до 15 лет, средний «стаж» составил (5,9±2,9) года. Рентгенологическая стадия гонартроза по Kellegren—Lawrence определена как II у 19 (63,3%) пациентов, III — у 11 (26,7%) человек.

Выявлена сопутствующая патология у 19 (63,3%) пациентов: артериальная гипертензия — у 10 (33,3%), ишемическая болезнь сердца — у 2 (6,7%), сахарный диабет II типа — у 2 (6,7%), хронический гастродуоденит — у 10 (33,3%).

На момент осмотра нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) принимали все 30 (100%) пациентов.

В дополнение к получаемой терапии НПВП всем пациентам назначались препараты по следующей схеме: препарат «Артрадол» внутримышечно в дозе 1 мл (100 мг) через день, четвертая и последующие инъекции — 2 мл (200 мг) через день, препарат «Артракам» через день в дозе 1,5 мг глюкозамина сульфата (1 пакетик). Первый день пациенту делали инъекцию препарата «Артрадол», следующий день пациент принимал препарат «Артракам», в дальнейшем производилось чередование приема препаратов по такой же схеме. Пациенты не получали другие лекарственные средства замедленного противовоспалительного и анальгетического действия, применяемые при ОА (в том числе содержащие глюкозамин и хондроитин), как минимум 6 мес до включения в исследование.

Эффективность терапии определялась согласно динамике показателей суставного синдрома в «целевом» коленном суставе. «Целевым» считался сустав с максимальной болезненностью и/или наличием синовита на момент начала исследования. Оценивались следующие показатели: интенсивность боли в суставе в покое и при движении по ВАШ, окружность сустава, индекс WOMAC, потребность в НПВП, эффективность терапии по мнению пациента и врача (хорошая, удовлетворительная, без эффекта, ухудшение). Оценка клинических параметров проводилась при первичном осмотре и через 1 и 2 мес лечения. Также оценивалась потребность пациентов в НПВП. Максимальная суточная доза каждого препарата из группы НПВП принималась за 100%, в дальнейшем рассчитывался процент снижения дозы у каждого пациента по отношению к максимальной суточной дозе НПВП. Кроме того, в этот период осуществлялся мониторинг нежелательных явлений.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA). В описательных статистиках данные представлены в виде M±SD, где M — среднее значение признака, SD — среднеквадратическое (стандартное) отклонение. Для сравнения двух групп по количественному признаку использовался t-критерий Стьюдента.

Первый клинический эффект в виде уменьшения боли согласно опросу пациентов зарегистрирован на 4—33-й день (в среднем на 12-й день) от начала терапии препаратами «Артрадол» и «Артракам».

Через 2 мес терапия препаратами «Артрадол» и «Артракам» была признана эффективной у всех больных. На фоне лечения наблюдалось достоверное (p<0,05) уменьшение боли при движении, болезненности суставов при пальпации, окружности «целевого» коленного сустава, снижение индекса WOMAC, времени прохождения расстояния в 15 м (табл. 1, рис. 1—3).

Таблица 1

Динамика количественных показателей суставного синдрома на фоне приема препаратов «Артрадол» и «Артракам»

Рисунок 1.
Динамика боли при ходьбе (ВАШ, мм) на фоне терапии.

Рисунок 2.
Динамика времени прохождения 15 м (сек.) на фоне терапии.

Рисунок 3.
Динамика недельной потребности НПВП в % от недельной дозы на фоне терапии.

На фоне лечения наблюдалось четкое снижение средней потребности в НПВП от ежедневной необходимости (100%) суточной дозы в расчете на неделю до приема по требованию и менее 10% от суточной дозы через 2 мес терапии. В среднем к концу лечения пациенты принимали НПВП 1—2 раза в нед в минимальной дозе (см. табл. 1, рис. 3). Так, на фоне терапии отказались от приема НПВП 15 (50%) человек, а 15 (50%) пациентов снизили дозу в 7—10 раз.

В целом улучшение по большинству показателей индекса WOMAC составило (47,7±19,2)% от исходных, что соответствует хорошему эффекту терапии (табл. 2).

Таблица 2

Динамика количественных показателей суставного синдрома на фоне терапии

Первоначально вторичный синовит коленного сустава наблюдался у 21 (70%) пациента. Лечение с назначением препаратов «Артрадол» и «Артракам» в течение 2 мес привело к полному купированию воспаления в суставах у 15 (50%) больных, у 6 (20%) пациентов синовит значительно уменьшился по оценке окружности сустава.

Эффективность терапии как хорошая была оценена 15 (50%) пациентами, удовлетворительная — 15 (50%). Результаты оценки терапии врачом были следующими: хороший эффект наблюдался у 12 (40%), удовлетворительный — у 18 (60%).

Серьезных нежелательных явлений, ухудшения течения сопутствующих заболеваний на фоне терапии препаратами «Артрадол» и «Артракам» не зарегистрировано. У одного пациента отмечено появление плотных инфильтратов в месте инъекций препарата «Артрадол» на втором месяце лечения.

Состояние купировано применением спиртовых компрессов, сменой места инъекции без отмены терапии.

Выводы

По результатам наблюдения комбинированная терапия препаратами «Артрадол» и «Артракам» является достаточно эффективной в лечении ОА коленного сустава. Начало действия препарата зафиксировано в среднем на 12-й день терапии. Выраженное анальгетическое действие препарата способствует уменьшению клинических проявлений гонартроза и снижению потребности в НПВП, вплоть до полной их отмены. Противовоспалительный эффект проявлялся в быстром купировании или уменьшении синовитов коленного сустава. Эти препараты безопасны при длительном приеме, в том числе у пациентов с серьезной сопутствующей патологией.

Таким образом, комбинированная терапия препаратами «Артрадол» и «Артракам» может рассматриваться как эффективный метод купирования боли и воспаления при ОА, способствующий быстрому снижению дозы и отмене НПВП, в том числе и у пациентов с серьезным риском гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений.

Литература

1. Ревматология. Клинические рекомендации / под ред. Е.Л. Насонова. — 2–е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 752 с.
2. Туровская Е. Ф. Современные представления о патогенетических механизмах боли при остеоартрозе / Е.Ф. Туровская, Л.И. Алексеева, Е.Г. Филатова // Научно-практическая ревматология. — 2014. — Т. 52, № 4. — C.438—444.
3. Фоломеева, О.М. Инвалидность, обусловленная ревматическими заболеваниями, среди жителей Российской Федерации / О.М. Фоломеева, Л.С. Лобарева, М.А. Ушакова // Научно-практическая ревматология. — 2001. — № 1. — C.15—21.
4. Neogi. T. The epidemiology and impact of pain in osteoarthritis / T. Neogi // Osteoarthritis Cartilage. — 2013. — № 21(9). — P.1145—1153.
5. Lee Y.C. The role of the central nervous system in the generation and maintenance of chronic pain in rheumatoid arthritis, osteoarthritis and fibromyalgia / Y.C. Lee, N. Nassikas, D.J. Clauw // Arthritis Res. Ther. — 2011. — № 13(2). — C.211.
6. Ayis, S. The natural history of disability and its determinants in adults with lower limb musculoskeletal pain / S. Ayis, P. Dieppe // J. Rheumatol. — 2009. — № 36. — P.583—591.
7. Health-related quality of life and health service use among older adults with osteoarthritis / K.L. Dominick, F.M. Ahern, C.H. Gold, D.A. Heller // Arth. Rheum. — 2004. — № 51. — P.326—331.
8. Loeser, R. Osteoarthritis. A Disease of the Joint as an Organ / R. Loeser, S. Goldring, C. Scanzello, M. Goldring // Arthr. Rheum. — 2012. — Vol. 64, № 6. — P.1697—1707.
9. Goldring, M.B. Cartilage homeostasis in health and rheumatic diseases / M.B. Goldring, K.B. Marcu // Arthr. Res. Ther. — 2009. — № 11. — P.224.
10. Pulai, J.I. NF-κB mediates the stimulation of cytokine and chemokine expression by human articular chondrocytes in response to ibronectin fragments / J.I. Pulai, H. Chen, H.J. Im // J. Immunol. — 2005. — № 174. — P.5781—5788.
11. Brenn, D. Sensitization of unmyelinated sensory ibers of the joint nerve to mechanical stimuli by interleukin-6 in the rat: an inlammatory mechanism of joint pain / D. Brenn, F. Richter, H. Schaible // Arthr. Rheumatol. — 2007. — Vol. 56, № 1. — P.351—359.
12. Лила, А.М. Остеоартроз коленных суставов: лечение с позиций доказательной медицины / А.М. Лила // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2006. — № 1(35). — С.38—44.
13. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis / T.E. McAlindon, R.R. Bannuru, M.C. Sullivan [et al.] // Osteoarthritis Cartilage. — 2014. — Vol. 22(3). — P.363—388 (DOI: 10.1016/j.joca.2014.01.003).
14. Цветкова, Е.С. Современная фармакотерапия остеоартроза коленных суставов: особенности симптоматического и болезньмодифицирующего действия. Сообщение 1. Особенности симптоматического действия современных препаратов при остеоартрозе коленных суставов / Е.С. Цветкова, Н.Г. Иониченок, Л.Н. Денисов // Научно-практическая ревматология. — 2015. — Т. 53(1). — С.63—68.
15. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis / T.E. Tow- heed, L. Maxwell, T.P. Anastassiades [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — № 2. — P.2946.
16. Metaanalysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip / S. Reichenbach, R. Sterchi, M. Scherer [et al.] //Ann. Intern. Med. — 2007. — № 146(8). — P.580—590 (DOI: 10.7326/0003—4819—146—8—200704170—00009).